Ekonomie ve zdravotnictví
EKONOMIE ZDRAVOTNICTVÍ
Ekonomie zdravotnictví se od 50. let minulého století a jde o disciplínu, která se soustřeďuje jak na charakteristiku trhu zdravotních služeb v ekonomických termínech, jako jsou důvody státních zásahů na tomto trhu zapříčiněných selháváním trhu a nerovností příjmu obyvatel, tak na úlohu veřejného sektoru.
Ekonomická podstata zdravotnických služeb
Zdravotnické služby jsou statky, které jsou směňovány na trhu zdravotní péče.
Z pohledu jejich ekonomické podstaty existují tři základní kategorie statků: čistě kolektivní, smíšené kolektivní a privátní.
Zdravotnické služby nelze jednoznačně zařadit do žádné z těchto kategorií, což souvisí s jejich heterogenní povahou. Jinak bychom pravděpodobně klasifikovali, řekněme, individuální úkon dentisty a jinak hromadnou očkovací akci.
Při podrobnějším zkoumání se ukazuje, že zdravotní služby nemají povahu čistě kolektivního ani smíšeně kolektivního statku, protože nesplňují základní podmínky: nedělitelnost a nevyloučitelnost ze spotřeby.
Při poskytování zdravotní péče je možné, v některých případech, vydělit potencionální uživatele a vyloučit ho ze spotřeby určité zdravotní služby. Toto vyloučení ze spotřeby je však většinou nežádoucí. Např. množství poskytnuté zdravotní péče je limitováno jejími zdroji, proto spotřeba služby jedním uživatelem omezuje spotřebu jinému uživateli - pokud je operován jeden pacient, nemůže být zároveň na stejném operačním sále operován jiný pacient; je-li obsazena lůžková kapacita, není možné hospitalizovat dalšího pacienta, apod.
Daleko blíže mají zdravotnické služby k čistým privátním statkům. Nicméně proti názoru, že by se jednalo o tuto kategorii statků (resp. že by mezi jednotlivými službami převládala) svědčí následující tři argumenty: a) spotřeba zdravotnických služeb má zpravidla výrazné externí efekty. To znamená, že prostá suma individuálních užitků ze spotřeby zdravotnických služeb, která je schopna projít trhem, je menší než společenský užitek; b) u více zdravotnických služeb existuje přímá závislost mezi kvantitou jejich spotřeby a jejich kvalitou, u některých (epidemiologická péče, očkování, prenatální vyšetření, preventivní péče apod.) jejich kvalita roste s růstem kvantity, resp. s množstvím poskytnutých služeb; c) přístup ke zdravotní péči je pokládán za základní lidské právo a velká část zdravotní péče je poskytována nedělitelně všem uživatelům, kteří ji potřebují, a jejich vyloučení ze spotřeby se nerealizuje.
Uvedené charakteristiky svědčí o tom, že zdravotnické služby mají převážně charakter nemateriálních smíšených kolektivních statků, což se konec konců odráží i v reálně existujících způsobech jejich produkce, rozdělování a spotřeby v různých zemích. Ve všech zdravotních systémech fungujících ekonomik hraje poměrně významnou roli stát, resp. veřejný sektor. Tržní mechanismus jako jinak standardní nástroj alokace statků je většinou buď nahrazen netržními způsoby, nebo dosti podstatně regulován a doplňován veřejnými programy zabezpečující zdravotní péči pro široké skupiny obyvatelstva.
Trh zdravotnických služeb
Trh je místem, kde dochází k výměně činností mezi subjekty prostřednictvím směny. Jeho základní funkcí je optimální alokace zdrojů tak, aby byly omezené zdroje využity co nejefektivněji.
Na trhu zdravotnictví jsou prostředkem směny zdravotnické služby, které mají výrazně specifický charakter, a proto dochází ke státním zásahům na trhu se zdravotní péčí.
Důvody státních zásahů na zdravotnickém trhu
Obecně existují dvě skupiny důvodů, které odůvodňují státní aktivity v tržním hospodářství. Za prvé dochází k selhávání trhu, která způsobují, že soukromý trh není efektivní v Paretově smyslu (tzn. že je možné pouhým přeskupením zdrojů dosáhnout toho, aby se zvýšil blahobyt určitého subjektu nebo skupiny, aniž by se přitom snížil blahobyt jiných). Za druhé mohou být státní zásahy ospravedlněny existencí nerovnosti v rozložení příjmů.
Selhávání trhu zdravotnických služeb
Selhávání trhu, který se projevuje neefektivností zdravotních služeb, vyvolává potřebu státních zásahů.
Státní zásahy podmiňují tyto klíčové momenty:
A. Nedokonalá konkurence na trhu zdravotnických služeb
B. Selhávání informovanosti na trhu zdravotnických služeb
C. Faktor nejistoty na trhu zdravotnických služeb a nekomplexnost tohoto trhu
D. Zdravotnické služby jsou smíšené kolektivní statky
E. Externality vyplývající ze spotřeby zdravotnických služeb
F. Zdravotnické služby jsou statky pod ochranou
A.Nedokonalá konkurence na trhu zdravotnických služeb
Analýza trhu zdravotnických služeb dokazuje, že základní podmínky fungování mechanismu dokonalé konkurence většinou nejsou splněny. Trh zdravotnických služeb nedisponuje na sobě nezávislým počtem poskytovatelů a vstup na tento trh je relativně omezený.
Zdravotnické služby nemají homogenní charakter, jsou vysoce různorodé.
Z těchto skutečností vyplývá řada problémů při kvantifikaci výkonů zdravotní péče. I když pro každý typ diagnózy v podstatě existují standardní terapeutické postupy, každý zdravotnický výkon je svým způsobem jedinečný.
Není splněna ani podmínka suverenity spotřebitele, mezi poskytovateli a uživateli služeb existuje nerovnováha. Ve většině případů přenáší pacient-klient zodpovědnost za rozhodnutí na poskytovatele služeb - zdravotnický personál, popřípadě poskytovatelé služeb, kteří ve svých krocích uživatele neinformují, a veškerou zodpovědnost za konání provádějí sami dle vlastního rozhodnutí.
V rozporu s podstatou tržní konkurence je také praktická neexistence přímých plateb za spotřebované statky. Část plateb je hrazena ze zdravotního pojištění, jehož smyslem je snížit rizika, jemuž jsou jednotlivci vystaveni a přenést je na ty, kteří jsou ochotni je přijmout.
Následkem takového pojištění je, kromě snížení rizik, kterým je jednotlivec vystaven, také jiný důležitý následek: pojištění podněcuje jedince, aby utrácel za zdravotní péči více, než kdyby nebyl pojištěn. Takovým způsobem poskytované pojištění vede jedince k nakupování zdravotní péče až do té míry, kde mezní výnos této péče je mnohem menší než její mezní společenské náklady. Pojištění ovlivňuje nejen množství a kvalitu zdravotní péče, kterou jednotlivci nakupují, když jsou nemocní. Také může mít vliv na jejich péči o vlastní zdraví. Protože lidé nemusí platit všechny náklady na léčení nemoci, je možné, že nedostatečně pečují o to, aby ji předešli. Další část spotřeby uživatelů hradí třetí plátce, což dále deformuje zdravotní trh.
Na trhu se zdravotní péčí se prakticky ztrácí motiv ziskovosti. Významný podíl zdravotnických zařízení pracuje jako neziskové organizace. A ty přirozeně nemají jako svůj cíl minimalizovat náklady při poskytování zdravotní péče nebo maximalizovat svůj zisk. Jejich cílem je maximalizace kvality. Motiv ziskovosti a efektivnosti zdravotní péče je, v těchto zařízeních, oslaben.
Efektivní by mohl být soukromý trh zdravotní péče. Ten by však nezajišťoval služby pro ty jednotlivce, kteří by nebyli pojištěni a zároveň by byli chudí na to, aby si za službu zaplatili.
Uvedená specifika trhu se zdravotní péčí znamenají, že na rozdíl od ostatních trhů, kde je konkurence efektivnější, kde jsou spotřebitelé informováni, kde přímo platí za to, co dostanou, a kde výrobci jsou motivováni ziskem, se trh se zdravotní péčí chová zcela odlišně. Klasická teorie konkurence by, například, předpokládala, že nárůst nabídky lékařů by snížil cenu zdravotní péče. V průběhu let se počet lékařů znásobil, vzrostl mnohem rychleji než poptávka, ceny však neklesly.
B.Selhání informovanosti na trhu zdravotnických služeb
Jednou z nejčastěji uváděných příčin nedostatečného trhu ve zdravotnických službách je faktor selhání informovanosti. Důsledkem nedostatečné informovanosti je selhávání mechanismu cenové tvorby. Výsledkem pak může být soustavný růst výdajů na zdravotnictví.
Pacient - klient totiž není schopen objektivně zhodnotit svůj zdravotní stav, a většinou neví, jaké druhy zdravotní péče by měl dostat. Do úvahy bere především vnější faktory, které jsou spojené s poskytováním zdravotnických služeb, přičemž má jen minimální možnost proniknout do samotné podstaty problému. Pacient - spotřebitel také nemá představu o tom, kolik stojí zdravotní péče, kterou spotřebovává. Může tak žít v představě, že " čím více, tím lépe", “vše je zadarmo”.
C. Faktory nejistoty na trhu zdravotnických služeb a nekomplexnost tohoto trhu
Další narušení mechanismu trhu způsobuje faktor nejistoty, který je specifickým momentem zdravotnických služeb a zdravotního pojištění.
Pacient - spotřebitel služeb nemůže nebo jenom v omezené míře může předpovědět svůj zdravotní stav v budoucnosti. Jeho povaha poptávky je nepravidelná a nepředvídaná. Proto je faktor nejistoty jednou ze základních příčin vzniku zdravotního pojištění, jehož funkce vlastně spočívá v rozložení nákladů v čase a mezi jednotlivé spotřebitele (princip solidarity, princip subsidiarity).
Ke stejnému jevu nastává na opačné straně trhu, na straně nabídky. Poskytovatelé zdravotních služeb nemohou vždy, s úplnou jistotou předpovědět, zda jimi poskytovaný statek je pro konkrétního uživatele vhodný. I v tomto případě je výsledek nejistý, jak praví známé rčení "léčba se zdařila, ale pacient zemřel".
D.Zdravotnické služby jsou smíšené kolektivní statky
Z ekonomické podstaty zdravotnických služeb vyplývá, že v zásadě mají charakter smíšených kolektivních statků. Veřejný sektor vzniká na poli zdravotnictví, přestože netržní metody poskytování statků vedou k jejich nadměrné spotřebě, plýtvání a neefektivnosti.
Důvodem je skutečnost, že při poskytování zdravotní péče existují statky, jejichž specifické vlastnosti způsobují, že produkce těchto statků je pro tržní sektor právě pro jejich vlastnosti málo přitažlivá.
Tato skutečnost má přímý vliv na selhávání čisté tržní regulace při poskytování zdravotnických služeb. Při existenci čistě tržní regulace jako jediného mechanismu alokace zdrojů můžeme předpokládat, že poskytovatelské subjekty vyprodukují nedostatečný objem těch zdravotnických služeb, které jsou neziskové. Do hry proto musí vstoupit státní intervence, které jsou zaměřené na regulaci struktury a rozsahu poskytovaných zdravotnických služeb. Stát vystupuje jako hlavní manažer sítě zdravotnických služeb a garant rozsahu péče, která je poskytována.
E.Externality vyplývající ze spotřeby zdravotnických služeb
Jak bylo uvedeno, při spotřebě zdravotnických služeb dochází ke vzniku vnějších efektů. Tyto efekty se projevují na úrovni jednotlivce a na úrovni celé společnosti.
Zapojí-li se jednotlivec do preventivní nebo vakcinační akce, bezprostředně tím zvyšuje kvalitu této služby ostatním. A naopak, celá řada nemocí, zvláště nakažlivých, s sebou nese negativní externality, které si vynucují státní zásahy a regulaci (např.epidemie chřipky, SARS, apod.).
F. Zdravotnické služby jsou statky pod ochranou
Poskytování některých druhů zdravotní péče je státem nařízeno nebo zakázáno. Dochází tak k narušení suverenity jednotlivce, který je v případě neuposlechnutí státem sankcionován. Mezi takové služby patří např. vakcinace, karanténní opatření, preventivní programy.
Nerovnosti v rozložení příjmů a úloha státu v jejich minimalizaci
Nerovnosti v rozložení příjmu obyvatel vyvolávající státní zásahy na trhu jsou jednou ze základních charakteristik celé lidské společnosti, které jsou v jednotlivých ekonomikách více či méně snižovány, např. formou sociálních dávek, strukturou příjmových daní, apod.
Specifika zdravotních služeb způsobuje, že je prakticky ve všech západních demokraciích uznáváno, že každý by měl mít právo na jistou minimální, přiměřenou nebo základní úroveň zdravotní péče, bez ohledu na svou finanční situaci, a to i přes široce uznávanou skutečnost, že netržní metody poskytování statků vedou k jejich nadměrné spotřebě a s tím souvisejícím neefektivnostem.
Důsledky nerovnosti příjmů přináší nejpodstatnější vysvětlení rostoucí role vlády v dotování zdravotní péče. Všeobecně je rozšířený názor, že žádné osobě, bez ohledu na její příjem, by neměl být odepřen přístup k přiměřené zdravotní péči. Kdyby se mělo vybírat, komu zdravotní péči poskytnout, mělo by tak být učiněno nikoliv na základě vlastněného bohatství, ale podle jiných hledisek, jako je věk, pravděpodobnost úspěchu léčby nebo snad náhodný výběr. Zůstává pravdou, že zdravotní péče se liší od automobilů, oblečení, filmů a většiny dalších komodit na trhu.
Veřejný sektor a zdravotnictví
Veřejný sektor je významnou součástí ekonomiky ve všech demokratických společnostech. Jeho hlavní úloha spočívá ve snížení negativních důsledků fungování trhu ku prospěchu rovnovážného fungování národního hospodářství.
Zahrnuje činnosti a vztahy mezi subjekty, z nichž jeden je vždy stát (město, obec).
Ve veřejném sektoru najdeme kromě zdravotnictví také školství, kulturu a dopravu, kde vedle sebe fungují jak subjekty patřící do veřejného sektoru, tak subjekty ziskové; ale najdeme tady i armádu, policii a justici, kde má veřejný sektor stoprocentní nadvládu. Potřebu veřejného sektoru vyvolávají jak ekonomické, tak neekonomické příčiny, které můžeme hledat v oblasti politické, etické, duchovní a sociální.
Z ekonomického hlediska souvisí vznik veřejného sektoru s existencí smíšené ekonomiky, která vzniká v důsledku přirozené absence trhu v některých sférách ekonomického života.
Existence a fungování veřejného sektoru je realizováno pomocí veřejných financí, které vznikají cestou veřejných rozpočtů, rozhoduje se o nich veřejnou volbou a podléhají veřejné kontrole. Jsou nedílným a mimořádně významným nástrojem, který hraje rozhodující úlohu v řízení veřejného sektoru a jeho základní funkcí je alokace (které statky budou produkovány), distribuce (spravedlivé přidělení finančních prostředků) a stabilizace (národního hospodářství). Při řešení alokace vzniká otázka, jak vláda určí, které veřejné statky, v jakém objemu a struktuře bude produkovat. K řešení této otázky pomáhají ekonomické analýzy efektivního využití zdrojů.
Zdravotnictví je místem, kde se střetává zdravotní péče s vysokým morálním kreditem a ekonomické prostředí se selhávajícími tržními projevy. Roli řešitele tohoto rozporu přejímá stát, a my hovoříme o jeho úloze ve zdravotnictví na poli veřejného sektoru.
Zdravotnictví jako součást veřejného sektoru se potýká se známými problémy veřejného sektoru, např. s alokací zdrojů a jejich efektivitou, které zdravotnictví řeší ekonomickými analýzami zdravotní péče.
Zpracováno volně podle dizertace Ivany Minarčíkové